Réforme de santé : la fausse bonne idée du tiers-payant

La réforme de la santé en France doit instaurer le tiers-payant <-> Vue des Etats-Unis, cette idée engagée par le gouvernement français sonne malheureusement faux.

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Notre système de santé est encore présenté à tort comme un modèle, du fait de la généralisation d’une couverture quasi-universelle et des modalités de remboursement très favorables aux patients. Si l’on compare la situation aux Etats-Unis, les dispositions sont en effet bien plus avantageuses en France, y compris depuis la mise en œuvre de l’« Affordable Care Act », la reforme phare de l’administration Obama qui ambitionnait de garantir une couverture santé à plus de 40 millions Américains qui en étaient jusqu’alors privés. Cependant, ce système est au bord de la faillite et il est urgent de le réformer si l’on veut qu’il perdure.

S’il faut saluer un effort louable visé par le projet de loi de réduire le déficit de l’Assurance maladie, qui s’élève à plus de 5 milliards d’euros chaque année, nous regrettons malheureusement l’inadéquation des moyens employés par le gouvernement pour y arriver…

Sur les questions de santé, à nouveau la France, comme on l’a déjà observé dans d’autres domaines et quel que soit le gouvernement en place, imite et transpose ce qui existe aux Etats-Unis, notamment lorsque c’est critiquable… On a déjà connu la loi Hamon sur les actions collectives, inspirée de la pratique américaine des « class actions », et il y a des raisons de craindre des risques de dérive des dommages punitifs, poussés par une rémunération des avocats au pourcentage des sommes obtenues.

Le privé ne fait pas tout aux Etats-Unis mais…

Or, le fonctionnement du système de santé est un sujet particulièrement contestable aux Etats-Unis. Laissé à la gestion privée, il se révèle un creuset de fortes inégalités en matière d’accès aux soins. Si beaucoup d’Américains bénéficient d’une couverture médicale par leurs employeurs (et jusqu’à 18 mois après avoir perdu leur emploi par le système COBRA), une part non-négligeable d’actifs et de non-actifs n’ont pas d’assurance santé.

Les programmes Medicare et Medicaid tentent de pallier ce manque. Le premier couvre, par le biais d’un régime administré au niveau fédéral, les personnes de plus de 65 ans (40 millions d’Américains) ou souffrant de certains handicaps permanents (plus de 8 millions) pour leurs dépenses d’hospitalisations, de soins et de médicaments ; tandis que le second est destiné aux personnes à faibles revenus (72 millions).

La médecine n’étant qu’exceptionnellement salariée aux Etats-Unis, les praticiens peuvent choisir de travailler avec Medicare et Medicaid et donc accepter les honoraires fixés par l’Etat pour les soins pratiqués dans ce cadre. Ils peuvent choisir un régime mixte qui leur permet dans des cas limités de pratiquer des honoraires marginalement plus élevés. Mais, ils peuvent également ne pas travailler avec ces assurances et dans ce cas ne pas traiter leurs patients.

Les médecins refusent le tiers-payant

Une des caractéristiques de Medicare et Medicaid est le tiers payant : le patient ne fait pas l’avance des frais, c’est le médecin qui procède à une déclaration des actes réalisés et sollicite un remboursement auprès de l’Etat qui interviendra dans un délai plus ou moins long… L’expérience du tiers payant sur plusieurs décennies aux Etats-Unis montre une diminution du nombre de praticiens de santé acceptant les patients couverts par Medicare ou Medicaid. Ceux-ci récusent tout à la fois la tarification arbitraire et administrative des actes fixée par l’Etat, et les délais de remboursement des deux programmes.

Cette tendance creuse le sillon d’une médecine à deux vitesses aux Etats-Unis : celle d’une part des actifs et des retraités couverts par un contrat d’assurance privée à la carte (ils ont la possibilité de choisir un quasi ticket modérateur, qualifié de « high deductible »), et de se couvrir à partir d’un seuil relativement élevé de dépenses annuelles de santé ; celle d’autre part des plus faibles économiquement dont l’accès aux soins est de plus en plus mis à mal par la diminution du nombre de médecins acceptant Medicare ou Medicaid.

En France, les statistiques récentes font apparaitre une stagnation du nombre de praticiens (198 760 médecins). Mais les généralistes ont diminué de 6,5% entre 2007 et 2014 (Paris connait même une chute de 21,4%), au bénéfice des spécialistes.

Vers des contraintes bureaucratiques plus lourdes

Connaissant la situation aux Etats-Unis, la loi santé de Marisol Touraine qui vise à imposer le tiers payant généralisé laisse perplexe, et sa promesse de garantir des délais maximum de remboursements des médecins sous 4 jours apparaît totalement irréalisable.

Malheureusement, cette réforme initiée par le gouvernement sans beaucoup de concertation représente un nouveau pas vers l’étatisation des régimes de santé, après la carte administrative des spécialités hospitalières. Elle crée les conditions d’une médecine quasi-salariée, qui risque à terme de réserver l’accès à la médecine libérale aux patients les plus favorisés. Elle ne peut que contribuer à une nouvelle réduction du nombre de praticiens généralistes, alors que l’on manque déjà de médecins et que l’on doit en importer de certains pays, notamment d’Europe centrale et orientale.

Les sondages révèlent qu’une majorité de Français est favorable au tiers payant. Pourtant, sa conséquence directe est un affaiblissement de la qualité de la médecine : les praticiens verront moins de patients et leur consacreront moins de temps du fait de nouvelles contraintes bureaucratiques, ne se déplaceront plus, comme c’est le cas aux Etats-Unis. Aucun de ces palliatifs ne contribuera à la qualité des soins. Ni même à la réduction des coûts. Au contraire, le coût de la santé augmentera au delà des 12,5% du PNB dont nous nous félicitons aujourd’hui. Encore une réforme qui va dans le mauvais sens. Hélas.

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L'ACTU

Le tiers payant, qui devrait être généralisé d'ici la fin 2017, repose sur une dispense d'avance de frais. Le médecin ne percevra plus directement les honoraires de la part de ses patients mais de la part de la sécurité sociale et des complémentaires de santé. (Lemonde.fr)

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